Про диалектическую поведенческую терапию (ДБТ, DBT)

Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) — это метод психотерапии, который был разработан в конце 1980‑х годов американским психологом Маршей Линехан. Линехан создавала этот подход для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) — тех, кто испытывает очень сильные эмоции, импульсивно себя ведет, может наносить себе повреждения или думает о суициде. У самой Линехан в молодости был такой опыт, и она понимала, что обычные методы психотерапии часто не помогают таким пациентам. Поэтому она объединила в ДБТ лучшие достижения западной психологии и восточные практики осознанности.

ДБТ относится к так называемой «третьей волне» когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Первая волна — это классический бихевиоризм, где работают только с поведением. Вторая волна — классическая КПТ, которая добавила работу с мыслями и убеждениями. Третья волна, к которой принадлежит ДБТ, добавляет еще два важных элемента: осознанность (умение быть в настоящем моменте) и принятие (умение принимать реальность такой, какая она есть, не пытаясь сразу ее изменить). Если классическая КПТ сосредотачивалась на оспаривании негативных мыслей, подходы третьей волны делают акцент на наблюдении за мыслями, принятии эмоций и согласовании действий с личными ценностями.

Сегодня ДБТ — один из самых изученных методов в мире. И хотя изначально он создавался для людей с ПРЛ, сейчас его успешно применяют при самых разных проблемах. В основе DBT лежит диалектическое мировоззрение — идея о том, что две противоположные вещи могут быть истинными одновременно. Это сбалансированная диалектическая позиция, синтез противоположностей: принятия и изменения, пассивности и активности, уязвимости и необходимости контактировать с окружением.

Основной концепт: принятие и изменение

Главная философия ДБТ заключается в принятии и изменении. DBT была разработана для пограничных расстройств, но есть как минимум несколько показаний к ее применению для избавления от эмоциональной нестабильности. Сама Линехан рекомендует DBT для тех, кто сталкивается с тяжелыми и невыносимыми эмоциональными переживаниями. Многие, страдающие депрессией, жалуются на то, что «нет больше сил терпеть безрадостное существование» — постоянно сниженное настроение и неспособность радоваться очень истощают.

DBT также рекомендуется как средство от дистрессов — негативных травматических или хронических стрессов, к которым человек не может адаптироваться, с которыми не может совладать. Депрессии, как правило, возникают на основе комплекса причин, но дистрессы являются одной из самых весомых. Кроме того, склонные к депрессиям люди довольно «тонкокожие» — любая жизненная неприятность может спровоцировать новый виток депрессии. Поэтому навыки снижения и управления стрессом им крайне необходимы.

Тренинг навыков: четыре модуля

Тренинг навыков — это сердце ДБТ. Это не психотерапия в классическом смысле, где вы рассказываете о своих проблемах. Это настоящие уроки, где вы получаете конкретные инструменты и тут же учитесь их применять. Занятия длятся 2–2,5 часа раз в неделю, обычно в группе 8–12 человек, которая работает как учебный класс.

Весь курс разбит на 4 логических модуля, которые выстроены в определенной последовательности. В основе лежит фундаментальное диалектическое равновесие — баланс между принятием пациента таким, какой он есть, и помощью ему в достижении изменений.

Модуль 1: Осознанность (Mindfulness)

Осознанность — центральный навык, который стремится развивать DBT. Линехан позаимствовала его из дзен-буддизма. Пациентам предлагают научиться медитировать, концентрироваться на дыхании и сосредотачиваться на конкретных предметах и ощущениях. Практики неосуждающего присутствия в настоящем моменте помогают выйти из режима автопилота и остановить привычные импульсивные реакции (проще говоря, не выходить из себя). В результате люди учатся сознательно проживать эмоции.

Исследования показывают, что клиническое применение данного навыка ДБТ приводит к повышению самооценки осознанности, особенно безоценочного осознания, наряду с психологическими показателями, например, с улучшением внимания (Eeles et al., 2022). Исследования также показали, что повышение осознанности положительно влияет на некоторые клинические симптомы личностных расстройств (Eeles et al., 2022).

Модуль 2: Стрессоустойчивость (Distress Tolerance)

Это навыки на случай, когда эмоции захлестывают настолько, что вы готовы сделать что-то необратимое — навредить себе, сорваться на близких, напиться, переесть. Навыки стрессоустойчивости помогают пережить острый момент, не усугубив ситуацию. Они не решают проблему, они помогают дожить до того момента, когда вы сможете проблему решить.

Сюда входят такие техники, как отвлечение, успокоение через органы чувств, улучшение момента (сделать что-то приятное, даже если внутри катастрофа), и, самое главное, — принятие реальности: признать, что ситуация такова, какова она есть, и не бороться с неизбежным.

Модуль 3: Эмоциональная регуляция (Emotion Regulation)

Если предыдущий модуль учит выживать в кризисе, то этот — как сделать так, чтобы кризисов было меньше. Вы узнаете, из чего вообще состоят эмоции (триггер, оценка, телесные изменения, импульс к действию). Вы учитесь снижать свою эмоциональную уязвимость: оказывается, голод, недосып, физическая боль, алкоголь делают нас более чувствительными. Навык «снижения уязвимости» — это про базовый уход за собой: регулярное питание, сон, лечение болезней.

Также вы учитесь действовать противоположно импульсу. Если хочется спрятаться от страха — надо идти в люди. Если хочется накричать от злости — надо говорить тихо и спокойно. Это не подавление эмоций, а сознательный выбор поведения.

Модуль 4: Межличностная эффективность (Interpersonal Effectiveness)

Это навыки общения. Многие люди с эмоциональной нестабильностью попадают в ловушку: либо молчат и терпят, чтобы не разрушить отношения, либо взрываются и разрушают их. ДБТ учит третьему пути.

Вы учитесь: как попросить о том, что вам нужно, чтобы вас не отвергли; как сказать «нет», сохранив отношения; как отстаивать свои интересы, не теряя самоуважения; как оценивать, стоит ли вообще чего-то добиваться в этой конкретной ситуации или лучше отступить.

Структура ДБТ: полная программа

Важно понимать: тренинг навыков — это только одна часть ДБТ. Полноценная программа включает в себя четыре обязательных компонента. Если какого-то из них нет, то это уже не ДБТ:

1. Индивидуальная терапия: еженедельные встречи с терапевтом, на которых вы разбираете свои личные ситуации, анализируете срывы и остаетесь мотивированным.
2. Тренинг навыков в группе: то, о чем мы подробно рассказали выше.
3. Телефонный коучинг: вы можете позвонить своему терапевту в кризисной ситуации, чтобы он помог применить нужный навык «здесь и сейчас».
4. Команда ДБТ-терапевтов: это встречи самих специалистов, чтобы они могли поддерживать друг друга и эффективно помогать тяжелым пациентам, не выгорая.

Кому помогает ДБТ (данные исследований)

За последние 20 лет накопилось много исследований по ДБТ. Вот основные выводы.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ). Это та область, для которой метод создавался. Множество исследований подтверждают, что ДБТ снижает количество суицидальных попыток, самоповреждений и госпитализаций. Люди становятся более стабильными, лучше переносят стресс (O’Connell et al., 2014, DeCou et al., 2019, Chen et al., 2021).

Биполярное расстройство. Систематический обзор Джонса с коллегами (Jones et al., 2023) показал, что ДБТ может быть эффективна для улучшения симптомов настроения при биполярном расстройстве. Исследования, включенные в обзор, дают предварительные данные о том, что ДБТ помогает при депрессивных эпизодах и повышает качество жизни. Авторы отмечают, что нужны более масштабные исследования, но метод выглядит перспективным.

СДВГ у взрослых. Недавний мета-анализ Чжана и соавторов (Zhang et al., 2025), охвативший 8 исследований с 850 участниками, показал, что ДБТ умеренно снижает симптомы СДВГ (невнимательность, импульсивность) и улучшает качество жизни (Zhang et al., 2025). Это особенно важно для тех, кому лекарства помогают не полностью или у кого есть побочные эффекты. Результаты показывают, что ДБТ может стать клиническим методом лечения взрослых с СДВГ, предлагая альтернативу медикаментам (Zhang et al., 2025).

Расстройства пищевого поведения. Бустани с коллегами (Boustani et al., 2024) в своем обзоре подтвердили эффективность ДБТ при РПП. Механизм такой: люди с РПП часто используют еду (или отказ от еды) как способ справляться с эмоциями. ДБТ дает другие инструменты регуляции эмоций, и потребность в срывах снижается.

Зависимости. DBT может быть полезна для лечения различных поведенческих проблем, которые сопровождаются эмоциональной дисрегуляцией. К таким проблемам относятся расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Zamboni et al., 2021).

Когнитивные функции. Обзор (Vijayapriya et al., 2023) рассматривал влияние ДБТ на когнитивные функции. Вывод: ДБТ улучшает внимание, память, способность планировать, контролировать импульсы, переносить отсрочку вознаграждения. То есть терапия влияет не только на эмоции, но и на работу мозга в целом.

Депрессия и тревога. Диалектическая поведенческая психотерапия — весьма перспективное направление для работы с депрессиями, стрессами и любыми эмоциональными расстройствами. DBT учит человека изменять свое мышление и подкреплять «правильные» шаблоны мышления через эксперименты в реальной жизни.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): Для работы с травмой были разработаны специальные версии ДБТ (например, ДБТ-ПТСР). Исследования 2024 года подтвердили, что они эффективно снижают симптомы ПТСР, а также сопутствующую депрессию и склонность к самоповреждению (Prillinger et al., 2024).

Подростки. Мета-анализ (Boustani et al., 2024) показал, что ДБТ эффективна для подростков с самыми разными проблемами: депрессия, суицидальное поведение, самоповреждения, эмоциональная нестабильность, расстройства пищевого поведения. Причем метод работает в разных условиях — в стационарах, амбулаторно, в школах и даже в исправительных учреждениях для несовершеннолетних.

Управление гневом у подростков. Систематический обзор (Haktanir et al., 2023) показал, что ДБТ является многообещающим психотерапевтическим подходом для улучшения управления гневом у подростков. Авторы отмечают, что неконтролируемый гнев негативно влияет на психическое здоровье и социальные отношения подростков, и ДБТ может помочь в решении этой проблемы.

Культурная адаптация ДБТ. Систематический обзор (Haft et al., 2022) показал, что ДБТ может быть адаптирована к различным культурным контекстам. Адаптации включали модификации языка, метафор, методов и контекста. Культурно адаптированная ДБТ была внедрена и принята среди нескольких расовых, этнических и культурных групп.

Кому ДБТ может не подойти (противопоказания)

Несмотря на всю пользу, ДБТ — это инструмент, и у него есть свои ограничения. Начинать программу не стоит в следующих случаях:

• Острый психоз: когда у человека есть бред, галлюцинации, и он не может адекватно воспринимать реальность. Сначала нужна медикаментозная помощь.
• Маниакальное состояния при биполярном расстройстве: при биполярном расстройстве в активной фазе человек не сможет сосредоточиться на тренинге.
• Активная тяжелая зависимость: если человек находится в состоянии опьянения или «ломки», навыки не усвоятся. Необходима предварительная детоксикация.
• Отсутствие мотивации: ДБТ — это добровольная и осознанная работа. Если человека привели родственники, а сам он ничего не хочет, должного эффекта не будет.

Освоить арсенал навыков DBT — от кризисного выживания до осознанности и эмоциональной регуляции — можно на практических курсах Международной академии психиатрии и психотерапии: https://psy-academy.ru/programmy-obucheniya/

Список литературы

1. Linehan M. M., Dimeff L. A., Reynolds S. K., Comtois K. A., Welch S. S., Heagerty P., Kivlahan D. R. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. (англ.) // Drug And Alcohol Dependence. — 2002. — 1 June (vol. 67, no. 1). — P. 13—26.
2. Boustani, M., et al. (2024). Dialectical Behavior Therapy Programming for Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology.
3. Eeles, J., et al. (2022). Mindfulness as taught in Dialectical Behaviour Therapy: A scoping review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29(6), 1843-1853.
4. Haft, S. L., et al. (2022). Cultural adaptations of dialectical behavior therapy: A systematic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 90(10), 787-801.
5. Haktanir, A., et al. (2023). The use of dialectical behavior therapy in adolescent anger management: A systematic review. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 28(3), 1175-1191.
6. Jones, B. D. M., et al. (2023). A systematic review on the effectiveness of dialectical behavior therapy for improving mood symptoms in bipolar disorders. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 6.
7. Vijayapriya, C. V., et al. (2023). Effectiveness of dialectical behavior therapy as a transdiagnostic treatment for improving cognitive functions: a systematic review. Research in Psychotherapy, 26(2), 662.
8. Zamboni, L., et al. (2021). The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy Techniques for the Treatment of Substance Use Disorders: A Narrative Review of Evidence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 209(11), 835-845.
9. Zhang, Z., et al. (2025). Dialectical behavioral therapy for adult attention deficit/hyperactivity disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychiatry Research, 351, 116551.
10. Helends. (n.d.). Диалектическая поведенческая психотерапия: принятие и изменение. Практическое руководство. https://helends.com/support/assets/images/support/DBT_BOOK.pdf
11. Авдеев, П. С. (2023, 9 апреля). Диалектико-поведенческая терапия (DBT) пограничного расстройства личности. b17.ru. https://www.b17.ru/article/427916/
12. O’Connell B, Dowling M. Dialectical behaviour therapy (DBT) in the treatment of borderline personality disorder. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2014 Aug;21(6):518-25.
13. DeCou CR, Comtois KA, Landes SJ. Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behav Ther. 2019 Jan;50(1):60-72.
14. Chen SY, Cheng Y, Zhao WW, Zhang YH. Effects of dialectical behaviour therapy on reducing self-harming behaviours and negative emotions in patients with borderline personality disorder: A meta-analysis. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2021 Dec;28(6):1128-1139
15. Prillinger, K., Goreis, A., Macura, S., Hajek Gross, C., Lozar, A., Fanninger, S., Mayer, A., Oppenauer, C., Plener, P. L., & Kothgassner, O. D. (2024). A systematic review and meta-analysis on the efficacy of dialectical behavior therapy variants for the treatment of post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 15(1), 2406662.